浦政办发〔2012〕159号 浦江县人民政府办公室关于印发2013年度浦江县城乡居民医疗保险

北丐洪七公

浦政办发〔2012〕159号 浦江县人民政府办公室关于印发2013年度浦江县城乡居民医疗保险制度实施细则的通知

创建时间： 2012-12-05 14:25:21      发布机构： 系统管理

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浦政办发〔2012〕159号 浦江县人民政府办公室 关于印发2013年度浦江县城乡居民医疗保险 制度实施细则的通知 各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门： 《2013年度浦江县城乡居民医疗保险制度实施细则》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 浦江县人民政府办公室 2012年11月13日 2013年度浦江县城乡居民医疗保险制度实施细则 为认真贯彻落实国家和省、市有关深化医药卫生体制改革的文件精神，进一步完善我县城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》(浙政办发〔2011〕101号)精神，结合我县工作实际，制订本办法。 一、参保对象 （一）除已参加城镇职工基本医疗保险外，具有本县户籍的所有人员均可参加城乡居民医疗保险；本县户籍但在外地就读，并且就读地不享受其他社会医疗保险的学生，可以参加本县城乡居民医疗保险。 （二）在参保年度内新获得本县户籍的新出生婴儿参保按照《县人力社保局 县财政局 县卫生局关于新生儿参加城乡基本医疗保险有关问题的通知》（浦人社〔2012〕13号）文件执行。 （三）在参保年度内新获得本县户籍的复退军人、出国回归人员、毕业或结业的回乡学生、外县婚嫁人员、归正人员等，其家庭成员应参保对象均已参加城乡居民医疗保险的，在其获得本县户籍后60天内，可凭居民户口簿等相关证明材料办理中途参保，不受缴费截止日期限制。中途参保人员缴费标准不变，从缴费满一个月起享受城乡居民合作医疗待遇。其他人员中途一律不得办理补、退手续。 二、筹资标准 2013年度城乡居民医疗保险年度小额大病保险筹资标准为550元／年·人（其中个人缴纳140元，政府资助410元），大额大病保险筹资标准为850元／年·人（其中个人缴纳440元，政府资助410元）。参保年度为2013年 1月1日到2013年12月31日。 三、基金筹集 （一）筹资时间。2012年11月中旬为宣传发动阶段，2012年11月20日至2012年12月10日为基金收缴阶段；各行政村（社区）于12月5日前将参保人员名单和相关数据报乡镇（街道）；各乡镇（街道）合作医疗办公室于12月10日前完成参报人员信息的计算机录入工作，确保2013年1月1日能按时启动新一轮城乡居民医疗保险实时报销。 （二）资助对象。城乡低保居民户、享受低保待遇的特困残疾人、五保户的个人缴纳部分由县财政实行专项补助。资助对象名单由县民政局提供（以2012年12月份名单为准），各乡镇（街道）合作医疗办公室要严格审核把关。 （三）提取风险基金。按城乡居民医疗保险筹集总额提取5%建立城乡居民医保风险基金，当年度城乡居民医保基金的超支部分，先由风险基金支付，如仍不足则经县合作医疗保险管理委员会集体讨论，提出解决办法。当年度风险基金结余部分自动结转为下一年度风险基金，不得挪作他用。 四、参保程序 （一）城乡居民医疗保险统筹基金采取“按年度一次交费，当年度享受”的方法。个人缴纳部分统筹资金由各乡镇（街道）负责，以行政村（社区）为单位收取。2012年12月20日为统筹基金征收入库截止日。在征收入库截止日之后除符合中途参加条件的人员外不再受理个人缴费，也不再退还个人已缴费用。 （二）参保对象必须以户为单位整户参加城乡居民医保。 五、享受待遇 （一）起付线。乡镇卫生院住院报销起付线600元，县内医院起付线800元，县外医院起付线1000元。 （二）住院待遇：县内有住院条件的乡镇卫生院住院按80%比例报销；县内医院按75%比例报销；县外协议定点医院按50%比例报销，县外非协议定点医院按45%比例报销。 （三）特殊病种种类、审批、待遇。 1.特殊病种种类。恶性肿瘤的放、化疗，慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析，器官移植的抗排异治疗等3种。 2.特殊病种审批。申请特殊病种资料分别于1月、4月、7月、10月四个月的前10日提交县医保处，经组织有关专家鉴定后，于次月开始享受。 3.特殊病种待遇年度内特殊病种门诊视作一次住院费用。最高支付限额：恶性肿瘤为8000元/年·人；慢性肾功能衰竭腹膜透析3000元／月、血液透析为4000元／月；器官移植的抗排异治疗5000元／月。特殊病种门诊支付费用和住院支付费用合计不得超过年度内最高限额。 4.特殊病种报销时间：2014年的1月1日至3月31日。 （四）普通门诊待遇。各乡镇卫生院服务机构包括公立卫生服务站（室）门诊费用按可报费用的25%比例报销，一年最高封顶线200元／人。 （五）其他重大疾病待遇。患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种的0—14周岁（含14周岁）儿童按《县人力社保局 县财政局 县卫生局 县民政局 县红十字会关于转发<浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）>的通知》（浦人劳社保字〔2011〕93号）文件规定予以报销。 （六）最高封顶线。年度内小额大病保险最高封顶线为8万元，大额大病保险最高封顶线为15万元。 （七）住院床位费按照每日30元计。 六、就医和报销程序 （一）在县内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，凭本人合作医疗证、IC卡、身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）在医疗机构报销窗口当场即时结报。 （二）在县外协议定点和非协议定点医院住院的，出院时本人支付全部医疗费用，凭出院小结、住院发票原件、费用总清单、有关病种规定支付所需化验单、本人合作医疗证、IC卡、病人身份证、本人浦江县农村信用合作联社活期结算存折账号或卡号在医保处报销。 （三）年度内一人多次住院治疗的，实行分次报销，起付线不变，累计不超过封顶线。 （四）住院、特殊病种报销截止日期，参保人员费用报销在2014年3月31日前截止，逾期不予报销。 （五）医疗费用须如实提供就诊医疗机构出具的原始发票。既参加城乡居民医疗保险又参加商业保险的参保人员，其住院医疗费用已经商业保险报销的，可以凭发票的复印件加盖商业保险公司公章及保险公司报销证明再行报销。 （六）参加城乡居民医疗保险人员可在当地乡(街道)卫生院享受两年一次的免费健康体检。 七、报销范围 （一）药品类、诊疗项目目录类、医用材料类自理及自负比例。按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》并参照浦江县城镇职工医疗保险现有政策执行。 （二）下列情况城乡居民医疗保险基金不予报销： 1.在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的； 2.应当由工伤保险基金支付的； 3.应当由第三人负担的； 4.未整户参加城乡居民医疗保险的（不包括参保的在校学生），其所有家庭成员发生的医疗费用； 5.有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用； 6.各类纠纷、吸毒、自杀、酗酒、性病、故意自伤自残、非生产性农药中毒等发生的医疗费用； 7.家庭病床、整形美容、矫形手术和器具、计划生育四项手术、试管婴儿、人工受精费用，避孕药品及用具费用； 8.就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、输血费（特殊适应症与急救、抢救除外）、住院期间的杂费等； 9.装配假眼、假发、假肢、假牙的费用，助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用； 10.各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用，各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用； 11.出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用； 12.自购药品及其他按规定不允许报销的医疗费用。 八、医疗管理 （一）城乡居民医疗保险定点医疗机构 县内住院定点医疗机构：县人民医院，县中医院、浦江第二医院、县康复医院、县天仙骨科医院、县博爱骨科医院、县黄峰精神专科医院、县献礼医院、县康宁医院、各乡镇卫生院。 县外住院协议定点医疗机构：金华市中心医院、金华市人民医院、金华市第二人民医院、金华艾克医院、浙中肿瘤医院、金华广福医院、浙江大学医学院附属第一医院、附属第二医院、附属邵逸夫医院、附属妇产科医院、附属儿童医院，浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、杭州市第二人民医院、中国人民解放军117医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院。 县外非协议定点医疗机构：国内非营利性公立医院和部分民营医院且为当地医保定点医疗机构。 特殊病种门诊定点医疗机构：县内为浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江二院；县外为二甲以上且为当地医保定点医疗机构。 （二）积极探索和推进支付方式的改革。2013年，要根据国家和省、市有关医改工作的要求，实行城乡居民医疗保险基金支付方式改革，建立与定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构加快内部运行体制改革，建立自我管理、自我约束的运行机制，规范医疗服务行为，有效防范城乡居民医疗保险基金风险，确保城乡居民医疗保险制度长期可持续发展。 （三）加强对各级各类定点医疗机构的监管。县人力社保局、县财政局、县卫生局要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及城乡居民医疗保险制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核内容，并进行季度考核，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。有关医疗机构要严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在城乡居民医疗保险服务过程中弄虚作假的医疗机构或工作人员，要依据有关规定严肃处理。 （四）参加城乡居民医疗保险的人员有下列行为之一的，暂停其享受城乡居民医疗保险报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参保资格；触犯法律的，依法追究法律责任。 1.将合作医疗证借与他人就医、报销的； 2.弄虚作假，骗取城乡居民医疗保险基金报销的； 3.符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的； 4.合作医疗证遗失未及时办理挂失手续或因保管不当，造成城乡居民医疗保险基金损失的。 （五）参保人员出现下列情形的，中止本医疗保险关系，其所缴纳的参保费用不退还。 1.参保人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险； 2.发现在参加本医疗保险时已参加县内外城镇职工基本医疗保险； 3.参保人员死亡的，由行政村（社区）负责向所乡镇（街道）报告，由乡镇（街道）报县医保处办理中止手续； 4.政策规定的其他应当中止本医疗保险关系的情形。 九、基金管理与监督 （一）城乡医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则。 （二）城乡医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 （三）县人力社保局负责对城乡医疗保险基金的管理和监督。 （四）县财政局负责城乡医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金。 （五）县审计局负责对城乡医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计监督。 （六）设立由县人大代表、政协委员、县政府有关部门代表、医疗机构代表、参保对象代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支和管理情况。 （七）医疗保险经办机构应执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 十、本细则有效期2013年1月1日至2014年3月31日。原规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。 附件：各乡镇（街道）2013年度城乡居民医疗保险基金 征缴任务数   浦政办发〔2012〕159号文件附件： 各乡镇（街道）2013年度城乡居民医疗保险基金征缴任务数 序号 乡镇（街道） 10年农村人口数 征缴任务 备注 1 浦阳街道 34247 32535 含一锅端、城镇居民 2 浦南街道 34765 33027 　 3 仙华街道 34427 32706 　 4 黄宅镇 60568 57540 　 5 白马镇 25555 24277 　 6 郑宅镇 25776 24487 　 7 郑家坞镇 10986 10437 　 8 岩头镇 25829 24538 　 9 杭坪镇 17462 16589 　 10 檀溪镇 15266 14503 　 11 前吴乡 13419 12748 　 12 花桥乡 9120 8664 　 13 虞宅乡 9225 8764 　 14 大畈乡 9116 8660 　 15 中余乡 12143 11536 　 合  计 337904 321009