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[社会保险] 浦江县城镇职工基本医疗保险实施细则 [复制链接]

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发表于 2013-10-27 15:24:26 |显示全部楼层

浦江县城镇职工基本医疗保险实施细则




发布时间:2013-07-23

浦江县城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为保障职工的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《浙江省社会保险费征缴办法》及国家、省有关完善职工基本医疗保险制度的规定,结合本县实际,制定本细则。

第二条  建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则:

(一)医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应;

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;

(三)基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担;

(四)基本医疗保险的权利和义务相对应。

第三条  县人力社保局负责本细则的组织实施;县人力社保局下属的浦江县医疗保险管理处(以下简称医保处)负责承办城镇职工医疗保险具体业务和基金的管理、支付。

第二章  基本医疗保险的范围和对象

第四条  浦江县辖区内的用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工,应当参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加职工基本医疗保险。

以上用人单位和人员,属企业职工基本养老保险实施范围的,必须先参加企业职工基本养老保险,方可参加城镇职工基本医疗保险。

第三章  基本医疗保险基金的征缴

第五条  参保单位和个人必须按时、足额、连续缴纳职工基本医疗保险费。参保单位发生破产、改制、终止等情况时,依照法定顺序清偿欠缴的职工基本医疗保险费。职工基本医疗保险费不得减免。

第六条  参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,以及新建立的单位,必须在30日内到社保经办机构办理有关手续。

参保单位发生人员增减、退休或死亡时,应当在30日内到社保经办机构办理基本医疗保险变更手续。

第七条  基本医疗保险费按以下规定征缴:

(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,缴费基数参照上年度全省社会平均工资的100%确定,最高不得超过全省社会平均工资的300%,其单位缴纳部分按缴费基数7.5%比例缴纳;个人缴纳部分按2%比例缴纳。

(二)私营企业可以选择是否建立个人帐户。选择建立个人帐户的,单位缴费按缴费基数7.5%缴纳,个人按缴费基数2%缴纳;选择不建个人帐户的。单位缴费基数按上年度全省社会平均工资60%确定,单位缴费比例按6%缴纳。不建个人帐户的参保人员可以在退休时选择建立个人帐户,但需在退休前按城镇灵活就业人员缴费标准补缴差额。

(三)城镇灵活就业人员、无雇工的个体工商户可以选择是否建立个人帐户。选择建立个人帐户的缴费基数按上年度全省社会平均工资的100%确定,缴费比例按9.5%缴纳;选择不建个人帐户按建个人帐户缴费比例剔除个人帐户划入比例部分缴费。

(四)退休人员连续缴费年限男满30周年、女满25周年,个人不缴费,国家机关、事业单位应继续为其退休人员缴纳单位缴费部分,其它单位不再为其退休人员缴纳单位缴费部分,继续享受原先参保时的同等待遇。

第八条  基本医疗保险缴费年限包括实际缴费年限和视作缴费年限。视作缴费年限包括医保实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限和其他经县人力社保局认定的连续工龄和工作年限,但应补足医保实施起需缴纳的医保费用。不补或不连续缴费的,缴费年限自重新参保之日起计算。

个人跨统筹地区就业的,其职工基本医疗保险关系按有关规定随本人转移,缴费年限累计计算。

第九条  职工养老保险和城镇职工医疗保险同时首次参保,当月缴纳次月起享受医疗保险待遇;再次参保(非连续参保)缴纳的人员从办理参保之日起连续缴费满6个月后开始享受职工基本医疗保险待遇。

第十条  参保单位和个人不按规定缴费的从欠缴3个月后暂停享受医疗待遇,欠缴6个月后中断该单位职工和个人享受医疗保险的待遇。待中断单位或个人补缴后,设立6个月的医疗保险待遇等待期,即从补缴医疗保险欠费及正常缴费后的第7个月起恢复医疗保险待遇,中断期间和等待期期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第十一条  用人单位不得将已丧失劳动能力的患病人员以新建劳动关系为由参加职工基本医疗保险,骗取医疗保险待遇。

第四章  医疗保险统筹基金和个人帐户基金

第十二条 基本医疗保险基金分为统筹基金和医疗保险个人帐户基金。基本医疗保险基金除按本细则规定划入医疗保险个人帐户外,其余部分均纳入统筹基金。

第十三条  职工个人缴纳的医疗保险费全部划入医疗保险个人帐户,单位缴纳的医疗保险费按下列规定划入医疗保险个人帐户:

在职人员35周岁以下的按年度缴费基数的1%划入;35周岁以上(含)至45周岁按1.5%划入;满45周岁以上(含)按2%划入;退休(职)人员,缴费年限(含视作缴费年限)男满30周年,女满25周年,建帐标准按4.5%划入。

第十四条  个人帐户主要用于支付在定点医疗机构、定点药店发生的门诊医疗费用、住院和规定病种门诊医疗费用中应由个人负担的部分。个人帐户的本金和利息归个人所有,可按规定转移和依法继承。

第五章  职工基本医疗保险待遇

第十五条    按本细则参加医疗保险人员,享受本细则规定的医疗保险待遇。每年7月1日至次年6月30日为医疗保险计算年度。

第十六条    基本医疗保险基金支付的医疗费用,应当符合《浙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定。

乙类服务项目和个人先自付比例按照二个目录执行;未明确规定个人先自付比例的,按其规定幅度的下限执行;限额内的医用材料个人先自付10%。

第十七条  特殊病种门诊

(一)特殊病种种类、待遇

1.特殊病种种类:恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析治疗、脑血管意外后遗症、肝硬化(失代偿期)、慢性肺源性心脏病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮(伴心、肾、肝、神经系统脏器损害之二者)、精神病、高血压(伴有心、脑、肾、眼脏器损害之二者)、糖尿病(伴有心、脑、肾、眼、周围神经脏器损害之二者)。

2.特殊病种门诊待遇:一个医疗保险年度内符合城镇职工基本医疗保险支付范围的特殊病种门诊医疗费用按一次住院待遇报销,设一次起付标准700元,县外报销设转外自负10%。

3.特殊病种医疗管理:特殊病种县内门诊定点医疗机构为县人民医院、县中医院和浦江第二医院,就诊时凭社会保障卡和特殊病种卡、特殊病种病历证即时报销。转县外医疗机构的每医疗年度必须办理一次备案手续,医疗机构为三级以上且为当地医保定点医疗机构,医疗年度结束后凭有效资料到县医保处报销。

(二)特殊病种门诊申请

城镇职工医疗保险正常参保人员需持规定材料在每年3月、6月、9月、12月的1日-10日向县医保处申报特殊病种门诊报销待遇,批准后次月起享受特殊病种门诊报销待遇。申报批准的特殊病种享受待遇期限不足一个医保年度的,按一个医保年度规定待遇报销。

第十八条  普通门诊

(一)普通门诊待遇:普通门诊是指城镇职工基本医疗保险制度规定的,除上述特殊病种以外的门、急诊医疗费用。普通门诊待遇支付从城镇职工基本医疗保险统筹基金中列支。

(二)门诊诊查费:普通门诊诊查费每人每日限报销7.5元。

(三)职工医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用:300元(含)以下部分由个人自负,300元以上至1500元部分门诊统筹基金按以下标准报销:浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江第二医院、乡镇卫生院就诊的报销25%。超过1500元以上部分及县外门诊的不予报销。

第十九条  住院医疗保险待遇

(一)一个医保年度内参保对象符合规定的住院医疗费用:

1.在县人民医院住院起付标准为700元,县中医院、浦江第二医院住院起付标准为500元,县内其它定点医院住院起付标准为300元,转县外医院住院起付标准为1000元。同一医保年度内二次及以上住院的,起付标准以入住医院起付标准的50%计算,建国前参加工作的老工人,其起付标准减半执行;

2.同一医疗年度内参保人员住院和特殊病种医疗费用最高统筹支付限额为12万元;

3.符合基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准至最高支付限额医疗费用报销标准为:起付标准至2万元、2万元以上至最高支付限额,在职职工分别报销85%、90%,退休人员分别报销90%、95%;

4.住院床位费标准每人每天35元;

5.住院期间跨医保年度的,起付标准、统筹基金支付比例等均以出院结算日为准。

(二)因病情需转金华市范围外医院治疗的,须在县医保处进行备案,备案医疗机构等级必须为三级及以上。异地医疗机构未能实行异地“一卡通”联网结算的,于医疗终结后,持有效资料到县医保处办理审核结算。

因病情危急需先行转院的,必须在入院之日起5个工作日内补办备案登记手续,出院后不得补办转院手续。

备案后转市外协议医疗机构就医的,转外自负5%,非协议医疗机构,转外自负10%;未经备案在市外协议医疗机构就医,其转外自负7%,非协议医疗机构就医,转外自负12%。

在当地非医保定点医疗机构就医发生的医疗费用,医保基金不予支付,重复参保(城乡居民医疗、城镇职工医疗)人员只享受一种待遇(包括异地重复参保人员)。

第二十条  保险年度内发生的医疗费用,原则上应在该保险年度内结清,由于特殊情况未在保险年度内结清的,必须在医疗费用发生后的一年内结清;超过一年的,不再处理。

第二十一条  驻外工作人员、长期在外驻住或探亲期半年以上的退休(职)人员,可在县医保处申请异地安置,选二家当地定点医疗机构,其医保待遇参照浦江县人民医院标准执行。自办理之日起1年内不得多次办理异地安置手续。

第二十二条  基本医疗保险基金不予支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

(五)因非疾病治疗和怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其它计划生育措施产生的医疗费用;

(六)违法犯罪、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用。

第六章  大病医疗救助制度

第二十三条   建立大病医疗救助制度

(一)救助对象:正常缴费的基本医疗保险参保人员,一个医疗年度内在协议定点医疗机构住院医疗费用(目录外药品及诊疗项目除外)自负部分在1万元以上的,给予补助。

(二)救助方法:自负部分在1万元以上至3万元以下部分救助30%;3万元以上部分救助50%,最高救助限额为5万元。

(三)救助时间:在医疗保险基金统筹内的医疗费用实行即时补助;超过统筹基金最高支付限额外的费用凭商业保险公司的赔付单、发票、清单复印件,进行医疗救助;超过当前医疗年度一年后未结算的救助费用不再补助。

第二十四条  大病医疗救助所需费用在基本医疗保险统筹结余基金中列支。

第七章  公务员医疗补助

第二十五条  根据《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)规定,结合我县实际情况,建立公务员医疗补助制度。

第二十六条  公务员医疗补助适用于已参加基本医疗保险的下列人员:

(一)国家机关工作人员(包括退休、退职人员,下同);

(二)参照公务员制度管理的事业单位工作人员;

(三)其他依法享受公务员医疗待遇的工作人员。

第二十七条  国家公务员医疗补助经费同城镇职工医疗保险费一并征收,其费用由财政安排,在预算内外资金中列支。

第二十八条 公务员医疗补助具体标准:

每医疗年度补充个人帐户标准:[缴费年限(含视作缴费年限)×1元+10元] ×12。

第八章  大额医疗补充保险

第二十九条  在实行浦江县城镇职工基本医疗保险的基础上,建立大额医疗补充保险,每次签定补充医疗保险协议年度为二个医疗年度,每一保险年度被保险人最高支付限额为16万元。

第三十条  大额补充医疗保险费每人每年55元,同城镇职工医疗保险费在7月份一并收取,其来源和列支渠道与基本医疗保险费一致。

第三十一条  保险费收取不够支付投保费用时,不足部分由医疗保险统筹基金列支。

第三十二条  同一医疗年度内被保险人住院和特殊病种医疗费用超过最高统筹支付限额12万元以上,符合医疗保险范围内的医疗费用由商业保险公司赔付90%,个人自负10%。

第九章  基本医疗保险服务与管理

第三十三条   基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构,经有关部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的药品零售药店,可向县医保处提出申请,报县人力社保局进行审批。

经县人力社保局审批确定的定点医疗机构和定点零售药店应当与县医保处签订协议,明确各自的权利和义务。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法由县人力社保局会同有关部门另行制定。

第三十四条  参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时,应当出示统一制发的社会保障卡;需要住院的,应向医疗机构交纳一定额度的预付金,用于需由个人负担的医疗费用。

定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的社会保障卡。

第三十五条  县人力社保局应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核,扣除不符合规定的医疗费后,将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。

医疗保险费用结算办法由县人力社保局会同有关部门另行制定。

第三十六条  定点医疗机构、定点药店应严格执行城镇职工医疗保险制度的有关规定。建立与之相适应的内部管理制度,加强对医务人员和服务人员的职业道德教育和业务技术培训,保证医疗服务和药品质量,坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗,并接受县人力社保局和县卫生局、县财政局的检查和监督。

第三十七条  县人力社保局应当配合政府有关部门对基本医疗保险基金筹集、管理和使用进行监督检查。

第十章  法律责任

第三十八条  城镇职工基本医疗保险费征缴管理,监督检查和法律责任等,依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定执行。

  

第十一章  附  则

第三十九条  本细则实施后,离休干部医疗待遇不变,劳动模范医疗救助按《浦江县人民政府办公室关于县级劳动模范待遇问题的通知》(浦政办发〔2006〕20)号文件执行。

第四十条  本细则自2013年7月1日起执行。《浦江县人民政府关于印发浦江县城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知》(浦政发〔2000〕113号)、《浦江县人民政府办公室关于印发浦江县国家公务员医疗补助试行办法和浦江县城镇职工补充医疗保险实施办法的通知》(浦政办发〔2000〕196号)、《浦江县人民政府办公室关于关于调整完善城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(浦政办发〔2003〕48号、浦政办发〔2004〕13号、浦政办发〔2010〕38号、浦政办发〔2011〕68号)、《浦江县人民政府办公室关于印发浦江县城镇职工基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》(浦政办发〔2011〕66号)同时废止。

    第四十一条  本细则执行有效期限五年。

                                                               

  抄送:金华市人民政府,县委各部门,县人大办,县政协办,

        县人武部,县检察院,县法院,垂直管理各单位。         

  浦江县人民政府办公室                 2013年6月28日印发   


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