浦政发〔2013〕52号 浦江县人民政府关于印发《浦江县城乡居民医疗保险实施细则》的通

北丐洪七公

浦政发〔2013〕52号 浦江县人民政府关于印发《浦江县城乡居民医疗保险实施细则》的通知

索 引 号：	330726-001-020400-2014-0002	内容分类：	县政府文件
文件编号：	浦政发〔2013〕52号	公开日期：	2013-12-04
信息内容

浦政发〔2013〕52号

浦江县人民政府

关于印发《浦江县城乡居民医疗保险

实施细则》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门：

《浦江县城乡居民医疗保险实施细则》已经县长办公会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

              浦江县人民政府

               2013年12月4日

浦江县城乡居民医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》和《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》及有关基本医疗保险政策规定，结合本县实际，制定本细则。

第二条  城乡居民医疗保险应遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、合理分担、以收定支、收支平衡”的原则，实行县级统筹、属地管理。

第三条  县人力社保局负责本细则的组织实施。县社会医疗保险管理处具体承办城乡居民医疗保险业务。

第四条  县财政、卫生、民政、食品药品监管、物价、审计、公安、残联等部门应按照各自职责，协同做好本细则的实施工作。

第五条  城乡居民医疗保险的参保人员为：

（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外，具有本县户籍的所有人员均可参加城乡居民医疗保险；

（二）本县户籍但在外地就读，并且就读地不享受其他社会医疗保险的学生，可以参加本县城乡居民医疗保险。

第二章  基金的筹集管理

第六条  城乡居民医疗保险基金以政府补助和个人缴纳相结合的原则筹集。根据我县经济社会的发展、城乡居民医疗保险运行情况及上级有关政策要求，适时调整筹资标准。具体筹资标准和筹资时间区分年度进行明确。

第七条  城乡低保居民户、享受低保待遇的特困残疾人、五保户的个人缴纳部分由县财政实行专项补助。资助对象名单由县民政局提供（以参保年度前一年12月份名单为准），各乡镇（街道）医疗办公室要严格审核把关。

第八条  在参保年度内新获得本县户籍的新出生婴儿参保按照《县人力社保局 县财政局县卫生局关于新生儿参加城乡基本医疗保险有关问题的通知》（浦人社〔2012〕13号）文件执行，新生儿按全年个人缴费标准缴纳，县财政按全年标准补助。

在参保年度内新获得本县户籍的复退军人、出国回归人员、毕业或结业的回乡学生、外县婚嫁人员、归正人员等，其家庭成员应参保对象均已参加城乡居民医疗保险的，在其获得本县户籍后60日内，可凭居民户口簿等相关证明材料办理中途参保，不受缴费截止日期限制。中途参保人员缴费标准不变，从缴费满一个月起享受城乡居民合作医疗待遇。

第九条  个人缴纳部分由户籍所在地或常住地乡镇（街道）政府、村（居）委会负责收缴，收缴时以年度为单位、整户（指符合参保条件人员）参保为原则，一次性缴清。

参保人员缴费后因故中（终）止城乡居民医疗保险的，其所缴费用不予退还。

第十条  乡镇政府（街道办事处）、村（居）委会负责办理辖区内可参保人员的参保登记、缴费和医疗保险卡发放等工作。

第十一条  提取风险基金。按城乡居民医疗保险筹集总额提取5%建立城乡居民医保风险基金，当年度风险基金结余部分自动结转为下一年度风险基金，不得挪作他用；当年度城乡居民医保基金的超支部分，先由风险基金支付，如仍不足则经县合作医疗保险管理委员会集体讨论，提出解决办法。

第三章  基本医疗待遇

　　

第十二条  参保人员就医发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的按本细则规定报销。

第十三条  住院医疗保险待遇

（一）起付线。乡镇卫生院住院报销起付线600元，县内医院起付线800元，县外医院起付线1000元。

（二）住院待遇：县内有住院条件的乡镇卫生院住院按80%比例报销；县内医院按75%比例报销；县外协议定点医院按50%比例报销，县外非协议定点医院按45%比例报销。

（三）住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金支付比例等均以出院结算日为准。

（四）住院床位费按照每日30元计。

第十四条  特殊病种门诊

（一）特殊病种种类。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的腹膜透析和血液透析、器官移植的抗排异治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血。

（二）特殊病种审批。申请特殊病种资料分别于1月、4月、7月、10月四个月的1-10日提交县社会医疗保险管理处，经组织有关专家鉴定后，于次月开始享受。

（三）特殊病种待遇。一个医疗年度内符合城乡居民医疗保险规定病种支付范围的特殊病种门诊费用按一次住院待遇报销，设一次起付标准800元，报销比例按住院标准执行。最高支付限额：恶性肿瘤、白血病、血友病、再生障碍性贫血为8000元/年·人；慢性肾功能衰竭腹膜透析为3000元／月、血液透析为4000元／月；器官移植的抗排异治疗为5000元／月。特殊病种门诊支付费用和住院支付费用合计不得超过年度内最高限额。

（四）特殊病种报销时间：在县内定点医疗机构就诊凭医疗卡（社会保障卡）、身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）、特殊病种卡即时报销；县外定点医疗机构就诊的，于参保年度次年第一季度内在县医保处窗口报销。

第十五条  普通门诊待遇

各乡镇卫生院服务机构包括公立卫生服务站（室）门诊费用按可报费用的25%比例报销，一年最高封顶线200元／人。

第十六条  其他重大疾病待遇

患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种的0—14周岁（含14周岁）儿童按《县人力社保局 县财政局 县卫生局 县民政局 县红十字会关于转发<浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）>的通知》（浦人劳社保字〔2011〕93号）文件规定予以报销。

第十七条  一个参保年度内，参保人员住院和特殊病种医疗费用累计最高封顶线：小额大病保险为8万元，大额大病保险为15万元。

第十八条  就医和报销程序

（一）在县内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，凭本人医疗卡（社会保障卡）、身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）在医疗机构报销窗口当场即时结报。

（二）在县外协议定点和非协议定点医院住院的，出院时本人支付全部医疗费用，凭出院小结、住院发票原件、费用总清单、有关病种规定支付所需化验单、本人医疗（社会保障卡）卡、病人身份证、本人浦江县农业银行、农村信用合作联社活期结算存折账号或卡号在县社会医疗保险管理处报销。

（三）年度内一人多次住院治疗的，实行分次报销，起付线不变，累计不超过封顶线。

（四）住院、特殊病种报销截止日期，参保人员费用报销在次年12月31日前截止，逾期不予报销。

（五）医疗费用须如实提供就诊医疗机构出具的原始发票。既参加城乡居民医疗保险又参加商业保险的参保人员，其住院医疗费用已经商业保险报销的，可以凭发票的复印件加盖商业保险公司公章及保险公司报销证明再行报销。

第十九条  参加城乡居民医疗保险人员可在当地乡镇(街道)卫生院享受两年一次的免费健康体检。

第二十条  报销范围

（一）药品类、诊疗项目目录类、医用材料类自理及自负比例。按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》并参照浦江县城镇职工医疗保险现有政策执行。

（二）下列情况城乡居民医疗保险基金不予报销：

1.在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

2.工伤事故以及因第三者原因造成伤害所产生的医药费。

3.有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用；

4.交通事故、各类纠纷（包括医疗纠纷）、吸毒、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、用血互助金等所发生的医疗费用；

5.家庭病床、整形美容、矫形手术和器具、计划生育四项手术、试管婴儿、人工受精费用，避孕药品及用具费用；

6.就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、输血费（特殊适应症与急救、抢救除外）、住院期间的杂费等；

7.装配假眼、假发、假肢、假牙的费用，助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用；

8.各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用，各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用；

9.出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

10.其他按规定不允许报销的医疗费用。

第四章  医疗服务管理

第二十一条  县内住院定点医疗机构：县人民医院，县中医院、浦江第二医院、县康复医院、县天仙骨科医院、县博爱骨科医院、县黄峰精神专科医院、县献礼医院、县康宁医院、各乡镇卫生院。

县外住院协议定点医疗机构：金华市中心医院、金华市人民医院、金华市第二人民医院、金华艾克医院、浙中肿瘤医院、金华广福医院，浙江大学医学院附属第一医院、附属第二医院、附属邵逸夫医院、附属妇产科医院、附属儿童医院，浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、杭州市第二人民医院、中国人民解放军117医院、杭州市西溪医院、杭州市第七人民医院、杭州市爱德医院。

县外非协议定点医疗机构：国内非营利性公立医院和部分民营医院且为当地医保定点医疗机构。

特殊病种门诊定点医疗机构：县内为浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江第二医院；县外为二甲以上且为当地医保定点医疗机构。

第二十二条  城乡居民医疗保险实行定点医疗机构管理。根据“统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争”的原则，确定定点医疗机构。定点医疗机构资格认定由县人力社保局负责。

第二十三条  定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为城乡居民医疗保险参保人员提供质优价廉的医疗服务。
　　第二十四条  积极探索和推进支付方式的改革。根据国家和省、市有关医改工作的要求，实行城乡居民医疗保险基金支付方式改革，建立与定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构加快内部运行体制改革，建立自我管理、自我约束的运行机制，规范医疗服务行为，有效防范城乡居民医疗保险基金风险，确保城乡居民医疗保险制度长期可持续发展。

第二十五条  加强对各级各类定点医疗机构的监管。县人力社保局、县财政局、县卫生局要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及城乡居民医疗保险制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核内容，并进行季度考核，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。有关医疗机构要严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在城乡居民医疗保险服务过程中弄虚作假的医疗机构或工作人员，要依据有关规定严肃处理。

第五章  基金管理和监督

第二十六条  城乡医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十七条  县人力社保局负责对城乡医疗保险基金的管理和监督。

第二十八条  县财政局负责城乡医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金。

第二十九条  县审计局负责对城乡医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计监督。

第三十条  设立由县人大代表、政协委员、县政府有关部门代表、医疗机构代表、参保对象代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支和管理情况。

第三十一条  县社会医疗保险管理处应执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十二条  违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由相关行政部门依法予以处理。

第六章  附  则

第三十三条  城乡居民医疗保险的参保年度为自然年度，即每年的1月1日起至12月31日止。

第三十四条  本细则自2014年1月1日起执行，有效期五年。《浦江县人民政府关于印发浦江县新型农村合作医疗暂行办法的通知》（浦政〔2004〕44号）、《关于印发浦江县新型农村合作医疗实施细则的通知》（浦政办〔2004〕23号）、《浦江县人民政府关于印发浦江县城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（浦政发〔2008〕26号）、《浦江县人民政府办公室关于关于调整新型农村合作医疗有关政策的通知》（浦政办发〔2008〕70号）同时废止。

第三十五条  因政策原因调整医疗保险待遇另行下文。